Ⅲ.下水道様式

1. 下水道排水設備指定工事店の登録・変更に関する事項

区分 様式名 ファイル形式
新規登録継続申請 様式第1号(下水道排水設備指定工事店指定申請書(新規・継続)) Word PDF
継続申請 様式第2号(営業所の平面図及び付近見取図) Word PDF
様式第3号(専属責任技術者名簿(新規・解除)) Word PDF
様式第4号(機械器具調書) Word PDF
登録事項の変更 様式第8号(指定工事店異動届) Word PDF
様式第2号(営業所の平面図及び付近見取図) Word PDF
様式第3号(専属責任技術者名簿(新規・解除)) Word PDF
指定工事店証の再交付 様式第6号(指定工事店証再交付申請書) Word PDF
指定工事店の辞退 様式第7号(下水道排水設備指定工事店指定辞退届) Word PDF

2. 区域外流入申請に関する事項

様式名 ファイル形式
区域外流入許可申請書 Word PDF
集落排水事業参加申込書(追加) Word PDF
集落排水事業参加同意書(追加) Word PDF

3. 公共桝設置申請に関する事項

様式名 ファイル形式
(公共)公共桝設置等申請書 Word PDF

(公共)個人設置汚水公共桝寄付等承諾書
   ※記入例(PDF)

Word PDF
(公共)既存汚水公共桝変更・廃止承諾書 Word PDF
(集排)公共桝設置等申請書 Word PDF
(集排)個人設置汚水公共桝寄付等承諾書
   ※記入例(PDF)
Word PDF
(集排)既存汚水公共桝変更・廃止承諾書 Word PDF
(共通)公共桝設置工事完了届 Word PDF
道路占用譲渡申請書(市道) Word PDF
(共通)委任状 Word PDF

4. 排水設備申請に関する事項

様式名 ファイル形式
排水設備新設等確認申請書(公共) Word PDF
排水設備工事完了届(公共) Word PDF
排水設備新設等確認申請書(生排) Word PDF
排水設備工事完了届(生排) Word PDF
公設浄化槽排水設備確認申請 Word PDF
公設浄化槽排水設備完了届 Word PDF
下水道排水設備新設等確認申請書閲覧(複写)申込書 Word PDF

5. 使用開始届に関する事項

様式名 ファイル形式
公共下水道使用開始届 Word PDF
生活排水処理施設(集落排水)使用開始届 Word PDF
公設浄化槽使用開始届 Word PDF

6. 融資あっせんに関する事項

様式名 ファイル形式
融資あっせん申込書(様式第1号) Word PDF
融資あっせん制度に関する確認・同意書(様式第2号) Word PDF
融資あっせん申込みに関する金額変更届(様式第3号) Word PDF
融資あっせん申込み取下げ書(別紙5) Word PDF
借受人異動届(様式第10号) Word PDF

7. 私設浄化槽寄付に関する事項

様式名 ファイル形式
私設浄化槽寄付申請書 Word PDF
土地使用承諾書 Word PDF

8. 汚水排除量の認定に関する事項

様式名 ファイル形式
汚水排除量申告書 ※記入事項(PDF)をご参照ください。 Word PDF
汚水排除量減量認定(継続・変更)申請書 Excel PDF
減量メーター設置完了報告書 Excel PDF

9. 下水道使用の態様の変更に関する事項

様式名 ファイル形式
下水道使用態様変更届 Word PDF

 ※下水道使用の態様の変更についての詳細は、【下水道使用の態様の変更の届出について】をご参照ください。

10. 下水道占用(土地等)に関する事項

区分 様式名 ファイル形式
下水道施設の占用申請 下水道占用許可申請書 Word PDF

 ※農業集落排水、漁業集落排水の土地等は行政財産使用許可申請書、公共下水道(雨水施設を含む)・特定環境保全公共下水道の土地等は下水道占用許可申請書で申請してください。

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